医保谈判，是世界上最宏大、也最细微的工程。
谈判桌的一边，来自医保部门的谈判专家；另一边，则坐着药企精选的悍将。在短短的半小时内，两边高手将进行数轮“争锋”。
“争锋”的最终目的，在于将创新药价格，谈到双方满意的成果，但这并不容易。
医保局需要综合药物经济学和医保基金综合承受能力等因素，给出目标价格；药企希望做的是，则是尽可能以更高的价格入围，毕竟创新不易。
在这场博弈中，并非所有药企都能在谈判中取得满意结果。
1月8日，在万众瞩目中，辉瑞的新冠治疗药物Paxlovid和医保局最终没能“谈妥”。双方分手的原因只有一个：价格问题。
到底是辉瑞报价太高，还是医保砍价太狠，大家无从求证。
不过，比较明确的一点是，这一次医保谈判，不少参与的药企相关人士反映，没有出现像以前那样，基于“信封价”继续砍一大刀的情况。
这或许意味着，随着规则的逐步完善，医保谈判正趋向于接近鼓励创新与保障体系平衡的微妙节点。
01
躲不过的“信封价”
1890元/盒，Paxlovid的原价让不少患者望而却步。
尽管进入临时医保后，Paxlovid的售价大幅降低，但在大多数人看来，Paxlovid进入2022年国家基本医保名录，才足够“安全”；对于辉瑞来说，也可以“以价换量”。
可是，医保局会不会“翻牌”取决于一点，药企的报价是否能够进入谈判区间。
医保谈判会有一个“底价”，由医保局从全国范围内选取的两组专家——药物经济学组、医保测算组决定。
药物经济学组，测算的是某种药物的综合价值，通过疗效等综合维度推断。
从医保谈判的结果及央视报道来看，这一结果参考了该品种全球低价、竞品（包括赠药方案）低价，甚至一定程度上参照了常规品种老药的价格。
而医保测算组负责测算的，是医保基金预算的承受能力。
两组专家的工作同时推进，经过严谨的测算后，将结果反馈至国家医保局。凭借两组专家的意见，国家医保局最终定下最终价格，并将其封存至信封内，到谈判时揭晓。
正式谈判中，药企在不知道“底价”的情况下出价，有两次机会。
如果两次报价均高于底价15%，则谈判自动失败；如果报价在范围之内，则在医保局的引导下继续谈判降价，最终要保证成交价低于“底价”。
这也正是医保谈判困难的一点。对于医保局来说，“信封价”经过专家测算，早早已经制定，谁也无法更改。如果企业的报价，没有落到范围之内，不管如何都无法推进。
为什么Paxlovid没能进医保？答案已非常明确，辉瑞的报价与“信封价”相比，太高了。
02
不希望继续降价的P药？
辉瑞究竟报了怎样的价格，至今仍是一个“谜”。
昨天（1月8日）开始，市场广为流传的是600多元/盒，据“消息灵通人士透露”，并且还渲染了一番：应当距离国家医保局的底线还比较远。
降价80%、Paxlovid未进医保的消息迅速发酵。毕竟，从这一价格来看，Paxlovid已经诚意满满。在12月底，Paxlovid刚调整的的价格是1890元/盒。
这则传闻的言外之意是，短期内连续2次大幅降价，这是辉瑞的诚意，没能进入医保目录是医保局的锅。不过，事情在今日出现了反转。
据《财新》从权威渠道获悉，Paxlovid在此次医保谈判中，与此前的1890元/盒价格相比，基本未降价，600多元是“假消息”。
也就是说，辉瑞希望Paxlovid进入医保，但不希望继续降价。
辉瑞咬定价格不放松可以理解，虽然对普通人群无效，且存在诸多禁忌，Paxlovid依然是当前国内疗效最突出的新冠口服药。
在德尔塔毒株流行期间开展的EPIC-HR临床试验中，Paxlovid对新冠病毒展示出了强大的效果：
针对有进展为重度疾病高风险的人群，接受Paxlovid后第28天，因任何原因死亡的相对风险降低89.1%。
在Paxlovid之外，国内还有两款口服药获得紧急批准使用，分别是默沙东的Molnupiravir和真实生物的阿兹夫定。
同样的适应症，Molnupiravir的有效率仅有30%，阿兹夫定的疗效则是“存疑”。
在国内宣布对新冠疫情实施“乙类乙管”后，疫情管控政策进一步放开，Paxlovid作为治疗新冠的有效药物之一，遭到近乎疯狂的抢购，患者一药难求。
在这一背景下，即便是自费必然也拥有不菲的市场。这或许是辉瑞的底气，也是与医保局分手的缘由。
03
寻求微妙平衡的谈判
谈到医保谈判，市场就联想到灵魂砍价也可以理解。
“4.4元的话，这样吧，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？”
2019年，一段关于医保局和药企灵魂砍价的视频走红，医保局代表全国13亿人民与药企进行价格博弈，受到越来越多人的关注。
被医保局灵魂砍价的，包括不少创新药，比如PD-1，价格已经打至骨折。可以说，灵魂砍价是推动创新药泡沫破裂的推手之一。
每年的医保谈判都成为市场最关注的事件，新进医保和续约谈判创新药品种价格降幅，成为与药企股价表现直接相关的参考指标。
不过，时至今日，随着医保规则的逐步完善，对于真正的创新品种，谈判趋于温和将会是大势所趋。
去年6月29日，医保局发布医保谈判《谈判药品续约规则》文件，简化了创新药续约流程，规范了续约药品价格降幅。
该文件的出台，某种程度上有望打消市场对于创新药每年医保谈判/新增适应症续约都会大幅降价的担心。
今年的医保谈判结果虽然尚未出炉，但根据市场反馈来看，“缓和”是不少参加谈判企业的感受。
正如上文所说，根据不少参与人士表示，Paxlovid医保谈判，没有像以前那样，基于“信封价”继续砍一大刀的情况。
这或许也意味着，医保谈判正趋向于接近鼓励创新与保障体系平衡的微妙节点。弹簧已到底部，中国生物制药行业在向好的方向发展。
