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引领核赔风控智能化新篇章,云知声助力中国人保财险全国医疗费用审核提质升级

2024-07-02 13:09 · 互联网

近日,凭借在智慧医疗领域的深厚技术积累与对保险行业需求的深刻洞察,云知声成功助力中国人保财险完成核赔风控AI医疗审核系统的全国性部署。这一项目的成功落地,显著优化了保司的核赔流程,强化了核赔过程中的风险控制,实现了对核赔流程的精细化把控,为业务的稳健运行提供了强有力的支持。

聚焦保险核赔环节痛点 破解控费困局

在保险核赔流程中,对复杂医疗文书的专业解读一直是保司面临的一项艰巨任务。传统医疗核赔风控主要依赖人工完成,这种方法受限于审核员的个人经验和知识水平,容易导致审核结果的主观性,以及判断标准的不一致性,甚至出现疏漏和偏差的风险。此外,人工审核成本居高不下,保司往往需要在审核成本和全面性之间进行权衡。

尽管少数公司尝试通过梳理部分规则让机器进行批量处理,但由于不同医院医疗文书文档格式的差异、药品和诊疗术语的多样性以及病历描述的复杂性,导致无法通过规则枚举所有情况,审核效果极其有限,风控精确度较低。

针对保险理赔中的医疗费用审核需求,云知声以医疗行业版大模型和大规模医疗知识图谱为底层技术支撑,依托先进的数据分析和机器学习算法,结合医疗文书OCR,通过智能录入、规则配置、智能AI审核、审核报告生成四步走,打造具有医学知识和保险理赔经验的虚拟审核员,提供高效、精准、实时的智能化审核,精准锁定带病投保(既往症审核)、医疗滥用(合理性审核)、异常就医(伤病分离审核)等风险场景。该系统已覆盖车险、健康险、重疾险等多险种的案件审核。

车险人伤案件中伤病分离的判断是审核的难点之一,需要对病历全文书进行理解然后剔除疾病涉及费用。如某患者系脊髓损伤入院,因在疫情期间入院首次查胸部CT,符合诊疗规范,系统判定予以报销;二次复查胸部CT,因为受伤部位为脊柱,通过全文理解及知识图谱判断,不一定导致肺部感染并发症,二次复查的胸部CT可不予报销。借助系统审核有助于保司更准确地评估诊疗合理性,合理确定赔偿金额,同时也能够保障被保险人的合法权益。

系统通过端到端的自动化审核流程,革新了传统的核赔操作模式,其高效、精准的审核能力,显著提升了服务处理质量和效率,大幅降低了人力成本,实现了成本效益的最 大化,显现出较好的控费能力。经人工确认系统控费率比纯人工审核控费率提升2%,时效性与准确性均优于传统人工审核水平。

全国范围内落地应用 云知声“基本功”如何?

保险核赔AI医疗审核系统得以在全国范围内落地应用,离不开云知声在智慧医疗领域的长期深耕与技术积累。

其面向医疗领域所构建的知识图谱,包含近240万概念、近440万术语、近920万关系,覆盖全科室的疾病、症状、检查检验、部位、手术和用药等信息,是目前国内规模最 大的医疗知识图谱之一。依托医疗知识图谱,云知声陆续研发推出了智能病历质控系统、单病种质控系统、临床辅助诊疗系统等多款智慧医疗产品,构建起从效率工具到决策支持产品的全范围应用,覆盖医政医管、临床诊疗、患者服务等多个医疗业务环节。

这其中,智能病历质控系统应用知识图谱及自然语言处理技术,打造具有医学知识和最 佳临床实践的虚拟医生,充分理解病历内涵,发现电子病历中的不完整、不规范、不一致、不合理等问题,高效执行缺陷筛查,显著提升了病历质控工作的效率和质量。正是基于相同的数据处理与智能审核逻辑,云知声进一步研发了保险核赔AI医疗审核系统,将其应用于商业保险领域,用于医疗费用的审核工作。

2023年5月,山海大模型的正式发布,更是让云知声智慧医疗解决方案“更上一层楼”——依托山海大模型,云知声相继推出门诊病历生成、放射报告生成、手术记录生成等多款病历生成产品,并陆续完成病历质控、单病种质控等产品升级,从全流程赋能医疗业务,为医疗相关行业带来更多想象空间。

与中国人保财险携手推动核赔风控智能化在全国范围内的升级,正是云知声将山海大模型融入更广泛的医疗应用场景,与更多用户产生深度连接做出的又一次尝试。

时代浪潮汹涌澎湃,面向未来,云知声将始终奔跑在“AI+保险”探索前线,坚持将AI技术与保险场景深度融合,共同推动核赔风控智能化升级,为行业发展带来更多创新和价值。

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